Panowie proszę o pomoc przy wypłacie.
Username	____________________
Address		____________________
City		____________________
Postal/Zip		____________________
Province/State		____________________
Country		____________________
Home Phone		____________________
Cell Phone		____________________
Work Phone		____________________
Please print your full name _____________________ , today's date _____________________ .
I certify all information that I have provided is accurate. Signed _____________________ .
To mam wydrukować, wypisać (można na komputerze i ręcznie podpisać) i wysłać im skan?